IAP:n näyteseminaari 16.5.03 (TAYS – TAY)

TAPAUKSET

 

1. (03-3540)

51-vuotias nainen, jolla vajaan kuukauden ajan ollut runsasta vuotoa. Näyte korpuskaapeesta.

 

2. (H03-458)

32-vuotias nainen, jolla 5 kk aikana häpyhuulen lateraalipuolelle kasvanut kookas tuumori. Näyte 6x5x3 cm:n kokoisesta homogeenisesta tuumorista.

 

3. (8944 2/98)

52-vuotiaan naisen pipellenäyte, otettu pitkittyneen vuodon takia

 

4. (4782/02)

52-vuotiaalta naiselta poistettu kohtu dysmenorrhean ja myoman takia. Kohdun funduksessa todetaan muutaman cm:n kokoinen tuumorimainen muutos, josta näyte.

 

5. (01-25864)

54-vuotias nainen, jolla ollut puolen vuoden ajan lievää, päivittäistä kuumeilua. Mitään erikoista syytä tälle ei ole löytynyt. Tutkimusten yhteydessä löydetty kohdusta myoma ja vasemmalla ovarion seudussa cystinen muutos ja tämän vuoksi poistettu kohtu ja adnexit. Näyte kohdun seinämästä.

 

6. (00-4153)

40-vuotiaan naisen kohdun serosalla, omentissa, appendixissa, ovarioissa tuumorikudosta. Näyte kohdun seinämästä.

 

7. (03-4938)

64-vuotiaalla naisella kookas metastaasi omentissa, pipellenäytteessä karsinoomasuspisio, mutta näyte ei ollut diagnostinen. Leikkauksessa poistettu kakkumainen metastaattinen omentti ja kohtu adnekseineen. Endometriumilla ei makroskooppisesti karsinoomaa. Näyte kohdun seinämästä.

 

Huom. Virtuaalilasit  nähtävinä, linkki löytyy IAP:n kotisivulta http://www.iap.yhdistysavain.fi

 

TAPAUKSET

 

Tapaus 1. (03-3540) esittäjä P. Martikainen

Esitiedot:

51-vuotias nainen, jolla vajaan kuukauden ajan ollut runsasta vuotoa. Näyte korpuskaapeesta.

 

Histologiset löydökset:

Runsas kaave, jossa kasvainsolukkoa. Solukossa kahdenlaista komponenttia, toisena hieman sukkulamainen solukko, toisena pyörötumainen, hyvin erilaistumaton solukko. Kohtalainen verisuonitus, nekroosia paikoitellen, etenkin etäämpänä verisuonista. Infiltratiivinen kasvu lihassäikeiden väliin. Mitooseja runsaasti.

 

Immunohistokemia:

Desmiini negatiivinen, CD 10 positiivinen, hyvin korkea MIB 1- positiivisten solujen osuus, pyörösoluisilla alueilla 70 %.

 

Leikkauspreparaatti:

Kohdussa 7.5x5.5x4.5 cm vaalea tuumori, pullistuu kohtuonteloon, pinnalta sileä, rajautuu melko tarkasti ympäristöönsä, läpi seinämän ulottuva. Myometriumilla pieni myoma, adneksit normaalit, imusolmukkeet normaalit.

Histologia kuten kaavintanäytteessä, 

mikroskooppisesti myös kasvua suonitiloissa, kasvoi myös  kohdunkaulaan.

-

PAD: Endometriaalinen stromaalinen sarkooma, korkea-asteisesti malignivintanäytteessä

 

Tyypillisiä piirteitä:

Endometriumin stroomasoluista lähtevä, myometriumiin invasoiva kasvain, alle 20 % kohdun sarkoomista. Useimmat ovat matala-asteisesti maligneja. Yli 50 % potilaista  on premenopausaalisia. Oireena vuotohäiriöitä, vuoto voi olla runsasta.

Solut muistuttavat proliferatiivisen endometriumin stroomasoluja, runsas verisuonitus. Sileälihasdifferentaatiota voi olla (alle 30 %). Jaetaan yleensä matala- ja korkea-asteiseen. Korkea-asteisessa mitoosit yli 10/  10 HPF,  ei nykykäsityksen mukaan ole ainoa kriteeri.

 

Hoitona on kohdun ja adneksien poisto. Ennuste riippuu kasvaimen levinneisyydestä, mutta kohtuun rajoittuneessakin 25-50 % residiivejä lantiossa. Voi metastasoida keuhkoihin. Jos PR-positiivinen, voi vastata progestiineille.  5-v ennusteet vaihtelevia (0-yli 50 %),  korkea-asteinen uusii usein 2 v sisällä, matala-asteinen voi uusia vasta vuosien kuluttua.

 

Erotusdiagnostiikka:

Tärkeä erotusdg leiomyosarkooma, joka tässäkin kävi mielessä aluksi. Erotusdiagnoosissa immunohistokemia ratkaiseva. Stromaalisen sarkooman immunossa lihasmarkkerit  SMA ja desmiini negatiiviset, CD 10 positiivinen, leiomyosarkoomassa päinvastoin. Caldesmon on kirjallisuuden mukaan spesifinen markkeri, stromaalisessa sarkoomassa negatiivinen ja leiomyosarkoomassa positiivinen.

 

Kirjallisuutta:

Hyvä referenssiluettelo löytyy Blaustein’s pathology of the female genital tract -kirjasta (5. painos v.2002)

 

Tapaus 2. (H03-458) esittäjä P. Martikainen

Esitiedot:

32-vuotias nainen, jolla 5 kk aikana häpyhuulen lateraalipuolelle kasvanut kookas tuumori. Näyte 6x5x3 cm:n kokoisesta homogeenisesta tuumorista.

 

Leikkauspreparaatti:

Makroskooppisesti  resekaatti vaikutti tarkkarajaiselta, sileäpintaiselta, mutta pinnalla oli joitakin hieman nystymäisiä ulokkeita. Väriltään  se oli harmahtava, konsistenssiltaan hieman kumimainen, homogeeninen.

 

Histologiset löydökset:

Todettiin infiltratiivinen kasvu rasvaan resekaatin reunalla sekä runsas verisuonitus. Sukkulamaiset, tähtimäiset solut runsaassa stroomassa sisälsivät atypiaa niukasti, mitooseja niukasti.

 

Immunohistokemia:

VIM +, SMA -,  CD 34 kasvainsoluissa -, suonissa +, S-100 –, ER +, PR +, MIB-1  n. 2-3 %

 

PAD: Aggressiivinen angiomyksooma

 

Tyypillisiä piirteitä:

Alle 50 v naisilla esiintyvä fibromyksoidi tuumori, sijaitsee usein perineumilla, ulkogenitaalien alueella, lantiossa. On usein kookas (yli 10 cm). Tyypillistä infiltratiivinen kasvu. Voi uusiutua, olla paikallisesti aggressiivinen. Ei metastasoi. Kuvattu hoitovaste gonadotropiinin vapauttajahormonin agonistille.

 

Harmaanruskea, kumimainen tuumori, joka voi leikkauksessa ja preparaatissa vaikuttaa rajautuneelta, mutta infiltroi yleisesti ympäristöönsä. Sormimaisia ulokkeita on tuumorin pinnalla, siinä on runsas suonitus. Se on niukkasoluinen ja nähdään ödematoottinen, hienojen kollageenisäikeiden muodostama tausta.

Atypia on vähäistä, mitoosiaktiviteetti matala (0-4/ 50 HPF),  uusiutuessa sellulaarisuus lisääntyy.

 

Kasvain on tyypillisesti desmiini-positiivinen, SMA vaihteleva, CD 34 vaihteleva, S 100 negatiivinen. ER ja PR aina positiiviset, MIB 1 yleensä alle 1 % (tämä tapaus hieman proliferatiivisempi).

 

12q15 uudelleenjärjestäytyminen osoitettu, HMGIC geenin ekspressio liittyy muutokseen, normaalisti ilmenee vain sikiökudoksissa.

 

Erotusdiagnostiikka:

Mm. angiomyofibroblastoma, pinnallinen angiomyksooma, intramuskulaarinen myksooma, myksoidi liposarkooma, myksoidi MFH, myksoidi leiomyoma. Aggressiivisessa angiomyksoomassa kannattaa muistaa tyypillinen kliininen kuva, infiltratiivinen kasvu liittyneenä vähäiseen atypiaan ja matalaan proliferaatioon sekä positiiviset ER ja PR värjäykset – nämä yhdessä tekevät erotusdiagnoosin mahdolliseksi.

 

Kirjallisuutta:

Markku Miettinen: Diagnostic  Soft Tissue Pathology, 2003 viitteineen

 

Tapaus 3. (8944 2/98)  M. Vornanen

 

Esitiedot:

42-vuotias nainen, jolla esiintynyt syys-lokakuussa  2000 kuukauden kestoinen tiputteluvuoto.

03.11. on otettu pipellenäyte.

 

Histologiset löydökset:

Kyseessä on hajoavaa endometriumia, jossa nähdään poikkeuksellisen runsaasti lymfosyyttejä, ne ovat suurelta osin pieniä ja kypsännäköisiä.  Immunohistokemiallisesti infiltraatti kostuu sekä B- että T- lymfosyyteistä. Joukossa esiintyy ani harva blastimainen muoto. Plasmasoluja löytyy harvakseltaan pieninä ryhminä.

 

Pohdinta:

Tulkinta on pienistä näytteistä ja varsinkin ilman tarkempia esitietoja vaikeata. Potilaalla ei ollut todettu aiemmin lymfoomaa. Verenkuva, joka pyydettiin tarkistamaan oli normaali, eikä ainakaan lymfosytoosia ollut todettavissa.

Vuoto oli jatkunut ja Nova T- kierukka (joka mainittiin ensimmäisen kerran) poistettiin 01.12.  Noin 2 viikkoa myöhemmin tehtiin vielä hysteroskopia ja suoritettiin endometriumin abrasio.  Histologisesti todettiin heikosti  proliferoivaa endometriumia, josta löydettiin ainoastaan muutamia pieniä residuaalisia lymfosyyttirykelmiä

 

Kyseessä on epätavallinen ja tässä tapauksessa varsin massiivinen lymfosyyttiproliferaatio endometriumin alueella. Näitä on kutsuttu pseudolymfooman tai lymfooman kaltaisiksi leesioiksi, vaikka kyseessä lienee hyvänlaatuinen ja reaktiivinen muutos, edustaen mitä ilmeisemmin kroonista ja epätyypillista endometriittia. Syntymekanismista ei paljon tiedetä: infektioon liittyvä lymfosyyttiproliferaatio ? tai ehkä mieluummin autoimmuunireaktio, jollekin altistavalle tekijälle. Tässä tapauksessa mieleen tulee kierukka, varsinkin kun reaktio sammui täysin pois sen poiston jälkeen ilman spesifistä  aktiivihoitoa.

 

PAD: INFILTRATIO LYMPHOCYTICA,  ”LYMPHOMA-LIKE” LEESIO

 

Differentiaalidiagnoosi:

Aina on pohdittava, voiko lymfaattinen reaktio olla maligniin lymfooman liittyvänä ja tässä tapauksessa on syytä sulkea pois kroonisen lymfaattisen leukemian mahdollisuus  infiltraatin monotonisuuden takia.  Useimmiten solukuva on kirjavampi, sisältää reaktiivisten lymfafollikeleiden lisäksi stimuloituneita lymfosyyttejä ja vaihtelevasti tulehdussoluja.

Tulkinta voi kuitenkin olla hyvin vaikeata pienistä biopsioista. Tietyissä tapauksissa asia on varmistettava erikoismenetelmien avulla, siis klonaalisuuden selvittäminen mikäli se onnistuu!  

 

Tapaus 4. (4782/02) M. Vornanen

 

Esitiedot:

Kyseessä on 52-vuotias nainen, jolta poistettiin kohtu dysmenorrhean ja kohdun funduksessa olevan 4 cm:n kokoisen leiomyooman kaltaisen kyhmyn takia.

 

Histologiset löydökset:

Funduksen alueella makroskooppisesti myometrium oli diffuusisti paksuuntunut eikä erottunut selvää kyhmyä. Histologisesti nähdään lihassyiden välissä kulkevia kapeita tubuluksia tai mikrokystiä. Nämä työntyvät eri puolelle lähes endometriumiin asti. Näitä reunustaa lieriömäinen tai joskus korkeampi solukko, joka sisältää kohtalaisesti hieman eosinofiilisesti värjäytyvää sytoplasmaa ja omistaa pienehköt ja säännölliset tumat.

Tubulusten luumenista ei löydy punasoluja ja endoteelimarkkerit  osoittautuvat negatiiviseksi. Sen sijaan on todettavissa positiivisuutta sytokeratiinin lisäksi mesoteelimarkkereilla (mm. kalretiinilla).

 

PAD:   TUMOR ADENOMATOIDES

 

Pohdinta:

Kyseessä on adneksien ja kohdun alueella varsin yleisesti esiintyvä hyvänlaatuinen tuumori, joka lienee useimmiten sattumalöydöksenä ( kirjallisuuden mukaan 1%:ssa poistetuista kohduista) eikä siihen liity tunnetusti kliinistä merkitystä.  Ne ovat yleensä pienempiä kun kuvatussa tapauksessa, alle 1 cm.

 

Differentiaalidiagnoosi:

1-     verisuoniperäiset tuumorit ( hemangiooma ): tubulukset eivät sisällä punasoluja, eivätkä ekspressoi endoteelimarkkereita ( CD34, Fakt VIII…).

2-     metastaattinen adenokarsinooma, mm. sinettisormusmainen alatyyppi sytoplasmassa olevien vakuolien ja sytokeratiinipositiivisuuden takia. Limavärjäys on kuitenkin negatiivinen ja solukko koekspressoi sekä sytokeratiini- että mesoteelimarkkereita.

 


Tapaus 5 (01-25864): Jättisoluarteriitti (Mika Tirkkonen)
Esitiedot:  54-vuotias perusterve nainen, jolla 6 kk:n  lievää päivittäistä sahaavaa lämpöilyä, väsymystä. Ei paikallisoireita. Verikokeissa ei anemiaa, maksa- ja munuaisarvot normaalit, mutta CRP 40-60 ja lasko 50-60. S-ANCA ja S-ANA negatiiviset, elektroforeesissa ei poikkeavaa, GI-kanava tähystäen normaali, kilpirauhas- ja maksabiopsioissa ei erikoista.  Tutkimusten yhteydessä gyn. uä-tutkimuksessa todettu myomakohtu ja vasemmassa ovariossa papillaariselta kasvulta vaikuttava muutos. Ovariomuutoksen selvittämiseksi tehtiin uteruksen ja adneksien poisto.

 

 

Histologinen löydös gynekologisesta preparaatista: endometrium on matalaa ja atrofista. Myometriumilla tavanomainen leiomyoma ja vasemmassa ovariossa fibroomaan sopiva löydös. Huomio kiinnittyy kuitenkin uteruksessa, adnekseissa ja ovariostroomassa arteriamuutoksiin. Sekä pienissä, keskisuurissa että melko kookkaissakin arterioissa nähdään melko diffuusisti tulehdusmuutoksia, solukko on pääosin lymfosyyttivaltaista, mutta histiösytääristä solukkoa ja monitumaisia jättisoluja löytyy helposti. Suonten yleisrakenteessa elastisten laminoiden deskruktiota, intiman paksuuntumista, fibrotisoitumista ja luumenin huomattavaa kaventumista, johon liittyy myös niukkaa trombinmuodostusta. Suositeltu temporaaliarteriabiopsiaa, jossa myöskin vaihteleva jättisoluarteriitin kuva, eli kyseessä oli systeemitauti, temporaali- eli jättisoluarteriitti.

 

Hoito: Hyvä vaste tavanomaiselle steroidihoidolle.

 

Erotusdiagnostiikka: Tässä tapauksessa täyttyi riittävä määrä eli kolme viidestä temporaaliarteriittikriteeristä: tyypillinen histologia, lasko >50 ja >50 ikä, vaikka paikallisoireet (päänsärky, ohimoaristus) puuttuivatkin. Erotusdiagnostisesti hyvä erottaa systeeminen ja isoloitu arteriitti. Urogenitaalialueella on raportoitu esiintyvän isoloitua arteriittia, jossa voi olla jättisoluarteriittin histologinen kuva pienissä ja keskisuurissa suonissa, mutta ei vahvoja merkkejä systeemitaudista. Jättisoluarteriitissa huomattavaa päällekkäisyyttä polumyalgia rheumatican kanssa, kliinisesti selvissä PMR-tapauksissa 20-40% myös histologisesti selvä vaskuliitti. Muita arteriittejä: Buergerin tauti on nuorten tupakoivien miesten tauti, johon liittyy raajojen distaalisten suonten voimakkaat arteriitti/verisuonivauriot, jotka voivat johtaa amputaatioihin. Pidetty arterioskleroosin vaikeana muotona. Takayasun arteriitti: suurten suonten tauti, johtaa toisinaan vaikeisiin tulehduksellisiin aneurysmiin ja verenpaineen nousuun ym. Polyarteritis nodosa: systeeminen arteriitti, joka on määritelmällisesti pelkästään keskisuurten suonten tauti ja siksi pidettään nykyään melko harvinaisena.  Pieniin suoniin keskittyvät arteriitit: SLE:hen, reumaan ja sklerodermaan liittyvät, joissa vaskuliitti on sivuoire, sekä Wegenerin granulomatoosi sekä Church-Straussin tauti, joissa vastaavasti tyypillinen lokaatio tai histologinen kuva (eosinofiilinen vaskuliitti CS:ssä).

 

Kirjallisuutta: Sternberg S, Antonioli D, Carter D, Mills S, Oberman H: Diagnostic Surgical Pathology. Third edition, Lippincot, Williams Wilkins, 1999

Ormsby AH, Haskell R: Giant cell arteritis of the uterus: case report and review. Pathology 1997; 29: 227-30.

 

Tapaus 6. (00-4153)  esittäjä Anssi Lagerstedt

Esitiedot:

40-vuotias nainen, lapsuudessa hoidettu lymfoblastinen leukemia. Iholta poistettu benignejä naevuksia, jotka myös kontrolloitu jälkikäteen. Ensioireena askites, kliinisesti ilmeinen ovariokarsinooma.

 

Leikkauspreparaatti:

Munasarjoissa  10 cm tuumorit, karsinomatoosi omentissa, kohdun serosalla ja appendiksissa.

 

Histologiset löydökset:

Pieninä, hennon sidekudosseptan rajoittamina noduksina kasvavaa solukkoa. Runsas eosinofiilinen sytoplasma ja prominentti nukleoli. Äärimmäisen harvoissa soluissa melaniinipigmenttiä (sarjaleikkeissä muutaman solun ryhmä).

 

Immunohistokemia:

Positiivisia:

-S-100 ja vimentiini vahva ja yhtenäinen värjäytyminen

-HMB-45: yksittäisiä heikosti positiivisia soluja

-EMA, kalretinin: heikko +, epäspesifiä?

 

Negatiivisia:

sytokeratiini, CEA, kromograniini, synaptofysiini,desmiini, aktiini, PLAP, HCG, AFP, inhibiini, GFAP, LCA, ALK.

 

PAD: Maligni epitelioidi Schwannoma

 

-MPNST 5% pehmytkudossarkoomista

-2/3 syntyy neurofibroomiin

-vähemmistö de novo

-yleensä NF1(50%)

- 10% säteily etiologia

-harvoin schwannooman transformaatio

-epitelioidi MPNST harvinainen (5%?) –ei selvästi NF1:een liittyvä

-pari yksittäistä tapausta kuvattu ovariossa ja cervixissä

 

Erotusdiagnostiikka:

-Metastaattinen (jokseenkin) amelanoottinen melanooma.

 

Tapaus 7. (03-4938) esittäjä Anssi Lagerstedt

-63 v. G0 menopaussi 50v., paikallinen estrogeeni. Tiputteluvuotoa kaksi kuukautta
-Kliinisesti ei selkeää genitaalien kasvainta, omentissa selkeä metastaasi. Endometriumin biopsioissa heikkolaatuiset, karsinoomasuspektit näytteet.

 

Leikkauspreparaatti:

-Endometriumilla ei tuumorimaista aluetta, mikroskooppisesti invasoi seinämän läpi serosalle, ei leviä cervixiin, peritoneumilla karsinomatoosi.

 

PAD: Endometriumin korkean malignisuusasteen adenokarsinooma, kirkassoluinen.

 

Histologisesti sekamuotoinen kasvain, hallitseva komponentti on kirkassoluinen adenokarsinooma, joka on luonnostaan morfologisesti vaihteleva, rauhasten morfologiaa ei siksi gradeerauksessa oteta huomioon –ainoastaan tuma-atypia. Kasvutapa voi olla solidi, papillaarinen, tubulaarinen tai kystinen. Lieriösolut kirkkaita, eosinofiilisiä tai hobnail-tyyppisiä.

 

Tässä tapauksessa joukossa on myös endometrioidia komponenttia, jossa fokaalisesti sekreetiota ja värekarvoja. Mahdollisesti endometrioidin karsinooman progressio.

 

Kliinisesti yleensä korkean malignisuusasteen kasvain, 1-5% endometriumin karsinoomista. Yhdessä papillaarisen seroosin karsinooman kanssa ovat selkeästi aggressiivisempia tauteja kuin yleisempi endometrioidi tyyppi. Myometriumin invaasio korreloi metastasointiin huonommin kuin endometrioidissa karsinoomassa. Patogeneettisesti mahdollisesti sisältää kaksi alaryhmää, joiden patogeneesissä  on yhtymäkohtia:

-         papillaarisen seroosin karsinooman kanssa (serooseja piirteitä, ”EIC” osassa)

-         Endometrioidin karsinoomaan (”tyypillinen” kirkassoluinen, endom. hyperplasia osassa)

 

Lax SF, Pizer ES, Ronnett BM, Kurman RJ.: Clear cell carcinoma of the endometrium is characterized by a distinctive profile of p53, Ki-67, estrogen, and progesterone receptor expression. Hum Pathol 1998 Jun;29(6):551-8