Lääkäripäivät 2001

Neurodegeneratiiviset sairaudet: dementian neuropatolgia

 

TAPAUSSEMINAARI

 

Tapaus 1. (esittäjä Tuomo Polvikoski, patologian laitos, HY)

 

Esitiedot:

88-vuotias nainen, jolla dementoiva neurologinen perussairaus ja ajoittain sydämen vajaatoiminta. Mini Mental State Examination (MMSE) –pisteet 0/30. Potilaaseen on vaikeata saada kontaktia, pääasiassa juttelee itsekseen sekavasti. Aiemmin kuulo- ja näköhallusinaatiot. Asunut vanhainkodissa jossa liikkunut itsenäisesti, kunnes kaatumisen seurauksena vasemman reisiluun kaulan murtuma. Kuntoutusyrityksistä hulimatta jää vuodepotilaaksi, oksentelua ennen kuolemaa. Näyte lateraalisesta temporaalilohkosta (neokortikaalinen alue), He-paraffiinileike lähetetty.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskooppisesti todettiin jkv frontotemporaalisesti painottuvaa atrofiaa, sivukammiot hieman laajentuneet myös sentraalisen atrofiakomponentin merkkinä. Substantia nigra pigmentoitunut. Histologisesti todettiin perusvärjäyksissä jkv atrofinen kuorikerros, jossa hopeavärjäyksissä (Bielschowsky) todettiin sekä entorinaalisesti että neokortikaalisesti kohtalainen ad runsas neuriittisten seniilien plakkien ja neurofibrillaaristen tanglien esiintyminen. Muuta erityistä patologiaa ei todettu.

 

Pohdinta:

Tässä tapauksessa neuropatologia täyttää CERAD-protokollan Alzheimerin tautidg:n kriteerit, ja NIA-RI kriteeristön mukaan Alzheimerin taudin todennäköisyysaste on korkea (neurofibrillaarinen vaihe tasoa 5-6). Ks. T. Polvikosken lääkäripäivillä jakama moniste!

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Alzheimerin tauti (korkea todennäköisyysaste)

 

Kirjallisuusviite:

Hyman BT, Trojanowski JQ: Consensus recommendations for the postmortem diagnosis of Alzheimer disease from the National Institute on Aging and the Reagan Institute Working Group on diagnostic criteria for the neuropathological assessment of Alzheimer disease. J Neuropathol Exp Neurol. 56:1095-97, 1997.

 

 

Tapaus 2. (esittäjä Matti Haltia, patologian laitos, HY)

 

Esitiedot:

61-vuotias mies. 55-vuoden iästä alkaen selkäkipua ja alaraajojen jäykistymistä. 60-vuoden ikäisenä potilaan oli pakko turvautua kainalosauvoihin. Hänet todettiin dementoituneeksi ja siirrettiin eläkkeelle. Hän kuoli 61-vuotiaana pneumonian oirein. Näyte insulan kuorikerroksesta ja lenticularis-tumakkeesta, He-paraffiinileike lähetetty.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskooppisesti varsin vähäisiä löydöksiä isoaivojen suhteen, pyramidit aivorungossa hieman kaventuneet. Histologisesti päämuutos oli runsaat tavanomaista kookkaammat ja pyöreät non-neuriittiset ja vailla amyloidiydintä olevat pumpulipalloja (“cottonwool”) muistuttavat seniilit plakit. Vaikka itse plakeissa oli vähän neuriittisiä piirteitä, niiden välissä oli runsaasti neurofibrillarisia tangleja. Plakkeja oli runsaasti myös primaarissa motokorteksissa, mikä selittää pyramidiratojen degeneraation ja potilaiden soastisen pareesin taudinkuvan. Laajoissa lisäselvityksissä, jossa tutkittu muita samankaltaisia suvun tapauksia myös, on selvinnyt, että kyseessä on preseniliinigeeni exoni 9 deleetio. Tämäntapainen kokonaisen exonin deleetio on harvinainen.

 

Pohdinta:

Tämä tapaus on sekä kliinsen kuvan (spastinen parapareesi, dementia, lisäanamneesissa selvä familiaalisuus) että patologian ja molekyyligenetiikan suhteen erikoinen Alzheimerin taudin variantti. Ks. Kirjallisuusviite!

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Familiaalinen Alzheimerin tauti (“cottonwool”-variant AD; vAD)

 

Kirjallisuusviite:

Auli Verkkoniemi, Mirja Somer, Matti Haltia: Pääkirjoitus : Uusi Alzheimerin taudin variantti. Duodecim 114: 2509-11, 1998.

 

 

Tapaus 3. (esittäjä Anders Paetau, patologian osasto, HYKS/HY)

 

Esitiedot:

70-vuotias mies, sairastanut plasmasolutautia muutaman vuoden, saanut sytostaattihoitoa. 4 kk ennen kuolemaa todettu nopeasti etenevä dementia, jossa syytä ei löytynyt kuvantamisissa. Fluktuoiva tajunnantaso kehittyi, ja neurologi epäili malignia neuroleptisyndroomaa, oli aloitettu myös neuroleptilääkitys perustatutilääkityksen lisäksi. Potilaan kunto edelleen huononi, tajunnantaso heikkeni ja potilas kuoli. Laaja näyte vas. temporaalilohkosta, He-paraffiinileike lähetetty.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskooppisesti havaittiin lievä frontotemporaalinen atrofia, substantia nigra oli kalpea. Mikroskooppisesti Alzheimer-patologia oli niukahko: niukasti ad kohtalaisesti osaksi diffuusirakenteisia seniilejä plakkeja, vain entorinaaliseti ja hippocampuksen CA1-sektorissa joitakin neurofibrillaarisia tangleja. Päämuutos oli selvimmin immunohistokemiassa alfa-synukleiinivärjäyksessä esiin tulevat runsaat kortikaaliset Lewyn kappaleet, joita todettiin myös aivorungon pigmentoituneissa tumakkeissa ja nucleus Meynertissa. Muut immunovärjäykset olivat ei-diagnostiset, esim. prioniproteiinivärjäys oli negatiivinen. Potilaan munuaisnäytteessä voitiin osoittaa vähän myoglobiinisaostumia tubuluksissa, merkkinä niukasta rabdomyolyysistä, liittyen maligniin neuroleptisyndroomaan.

 

Pohdinta:

Neuropatologia on diagnostinen Lewyn kappale –dementian suhteen, AD ja CJD voitiin poissulkea. Lisähuomio kiinnittyy tässä tapauksessa nopeaan kulkuun ja epäsuotuisaan neuroleptireaktioon. Lisäanamneesissa tosin kävi ilmi, että potilaalla oli ollut fluktuoivat kognitiiviset oireet ja visuaalisia hallusinaatioita jo runsas vuosi aikaisemmin. Konsultoiva neurologi oli jopa epäillyt Lewyn kappale –dementiaa sairauskertomusmerkinnöissä!

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Lewyn kappale –dementia

 

Kirjallisuusviite:

Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, Paetau A, Haltia M: Lewyn kappale –dementa. Duodecim 114: 1476-83, 1988.

 

 

Tapaus 4. (esittäjä Irina Alafuzoff, neurologia & neurotiede ja patologia, KY)

 

Esitiedot:

Pre-mortem: Vuonna 1997 menehtynyt 77 vuoden iässä eläkkeellä oleva nainen , ammatiltaan käsityönopettaja. joka vuodesta 1984 ollut hoidossa. Alunperin noin 60 vuoden ikäisenä tullut hoitoon depression ja hypomaniaoireiden takia. Ajanmittaan ilmaantunut rigiditeettiä ja vuodesta 1989 puhumaton. Kävelee kahden hengen tukemana, istuskelee aulassa tuolissa osa päivästä vuoteessa. Syö itse muuten autettava. Yleiskunto mennyt pikkuhiljaa alaspäin.CT :ssä todettu frontaali- ja temporaalilohkojen atrofia.

 

Kliiniset diagnoosit:             Atrofia cerebri regio frontalis et temporalis

                                                Morbus Alzheimer

                                                Dementia senilis

                                                Incontinentia urinae NUD

 

Post-mortem:

Välitön kuolinsyy adenocarcinoma (caecum) metastaticum

Makroskooppinen tutkimus (aivot):

Arvioitavana 820 gr painavat aivot. Aivopohjan valtimoissa lievää arterioscleroosia. Fronto-temporaalisesti merkittävää symmetristä kortikaalista atrofiaa, poikkileikkeissä nähdään merkittävää harmaan-aineen katoa. Kammiot ovat laajentuneet.   Amygdala ja hippokampus ovat surkastuneet. Sentraaliset harmaan-aineen alueet (striatum, talamus) ilman mainittavia muutoksia. Keskiaivojen leike, pons, medulla ja cerebellum ilman mainittavia muutoksia.

Histologiset leikkeet otettu standardin mukaan, H&E värjätty lasi hippokampuksen alueesta lähetetty arvioitavaksi.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskopia on kuvattu yllä. Histologisesti nähtiin vahva kuorikerroksen atrofia-luhistuminen makroskooppisen atrofian alueella. Spesifisenä muutoksena tapauksessa tuli esille runsaat sytoplasmiset tau-immunoreaktiiviset Pick-kappaleet hermosoluissa, erityisesti hippocampuksen fascia dentatan soluissa (nähtävissä jo lähetetyssä He-lasissa häämöttävinä). Lisäksi todettiin turvonneita runsasplasmaisia hermosoluja kortikaalisesti. Muuta diagnostistasoista spesifiä patologiaa ei tullut esiin.

 

Pohdinta:

Tässä on kaunis ja aito Pick-kappale –positiivinen Pickin tauti kyseessä. Ilman immunohistokemia-tasoista neuropatologiaa tarkkaa diagnoosia ei olisi voitu tehdä. Pickin tauti edustaa tässä seminaarissa nyt frontoteporaalista non-Alzheimer dementian ryhmää.

 

Kirjallisuusviite:

Dickson D: Pick’s disease: a modern approach. Brain Pathol 8: 339-354, 1998.

 

 

Tapaus 5. (esittäjä Hannu Kalimo, patologian osasto, TYKS/TY)

 

 

Esitiedot:

64-vuotias nainen, jolla nuoruudessa migreeniä. Usealla suvun jäsenellä halvauksia. 52-vuotiaana neurologian poliklinikalle pahentuneiden päänsärkykohtausten sekä niihin liittyvien huimauksen ja kaksoiskuvien takia. Samana vuonna kehittyi ensimmäinen hemipareesi, potilas hidastui henkisesti. Tämän jälkeen useita pienempiä halvauskohtauksia, joutui pyörätuolipotilaaksi 55-vuotiaana. Taudinkuva eteni toistuvien halvauskohtauksien sekä dementoitumisen muodossa, 62-vuotiaana pysyvä vuodepotilas. Kuoli 64-vuotiaana pneumonian seurauksena. Leikkeitä ei ole lähetetty. Histologiset kuvat.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskooppisesti todettiin useita subkortikaalisia syvän harmaan aineen ja centrum semiovalen valkean aineen infarkteja, jkv dilatoituneet sivukammiot. Histologiseti todettiin erityisesti valkean aineen alueella poikkeavat paksuseinäiset suonet, joissa ei ollut amyloidia. Sen sijaan kokkareinen granulainen materiaali suontenseinämissä oli PAS-positiivinen. Median sileälihassolujen degeneraatio visualisoituu hyvin sileälihasaktiini-immunovärjäyksellä. Elektronimikroskooppisesti kyseessä on granulaarinen osmiofiilinen materiaali, tämä voidaan myös osoittaa ihobiopsiassa elämän aikana. Tämän erikoisen angiopatian lisäksi tapauksessa ei tullut esille muita diagnostis-tasoisia spesifisiä löydöksiä.

 

Pohdinta:

Tapauksen familiaalisuus ja erikoinen angiopatia sopivat ns. CADASIL-tautiin (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy), jossa usein notch 3 geenin mutaatio voidaan osoittaa. Tähän ja morfologiaan (ihon EM elämän aikana) diagnoosi perustuu. Ks. Kirjallisuusviite!

 

Neuropatologien diagnoosi:

CADASIL

 

Kirjallisuusviite:

Kalimo H, Aho T, Amberla K, Baumann M, Herva R, Juvonen V, Kalimo K, Mononen H, Myllylä V, Pöyhönen M, Rinne J, Savontaus M-L, Sonninen P, Sonninen V, Tuisku S, Viitanen M: CADASIL-tauti: perinnöllinen aivohalvauksiin ja dementiaan johtava valtimosairaus. Duodecim 114: 2041-51, 1998.

 

 

Tapaus 6. (esittäjä Matti Haltia, patologian laitos, HY)

 

Esitiedot:

58-vuotias mies, anamneesissa migreeniä. 9/98 alkaen keinuttava tunne ja epävarma kävely. Vähitellen pahentunut, kehittynyt lisäksi ataksiaa, nystagmusta ja säpsähtelyä. Myokloonisia nykäyksiä, sekavuutta ja hallusinaatioita ilmaantunut. Kliinisesti ja EEG:n perusteella epäilty Creuzfeldt-Jakobin tautia, potilas kuoli 2 kuukautta oireiden alkamisesta. Näyte vas. parietaalisesta kuorikerroksesta, He-paraffiinileike lähetetty.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskooppisesti ei mitään erityisiä fokaalilöydöksiä. Histologisesti ei merkittäviä Alzheimer-muutoksia. Sen sijaan pienvakuolisoitunut neuropiili sekä isoaivokuoressa, tyvitumakkeissa että pikkuaivokuoren molekulaarikerroksessa spongiformisen enkefalopatian merkkinä. Prioniproteiini-immunovärjäys vahvasti positiivinen.

 

Pohdinta:

Tässä on sekä kliinisesti että patologian perusteella varsin tyypillinen sporadinen Creuzfeldt-Jakobin tauti.

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Encephalopathia spongiformis (Creuzfeldt-Jakobin tauti)

 

Kirjallisuusviite:

Haltia M: Human prion diseases. Ann Med 32: 493-500, 2000.

 

 

Tapaus 7. (esittäjä Irina Alafuzoff, neurologia & neurotiede ja patologia, KY)

 

Esitiedot:

Vuonna 1999 menehtynyt 47 vuoden iässä oleva mies jolla vuonna 1994 päädytty spinokerebellaariseen diagnoosiin. Tauti edennyt varsin nopeasti ja geenidefektejä katsottaessa niitä ei ole löytynyt. Potenut hankalaa ortostaattista hypotensiota, virtsaretentiotaipumusta, ulosteinkontinenssia ja ummetusta. Vuonna 1997 kunto huononi jolloin  jouduttu elvytystilanteeseen. Viime aikoina reaktiot ulkomaailmaan vähäiset, adekvaattia reagointia puhutteluun ei ole pitkään aikaan enää ollut. EEG:ssä vahvaasteinen yleishäisriö. CT :ssä cerebellum atrofia.

 

Kliiniset diagnoosit:                Ataxia spinocerebellaris

                                                Hypotensio ortostatica gravis

                                                Atonia vesicae urinae

 

Post-mortem:

Välitön kuolinsyy bronchopneumonia.

Makroskooppinen tutkimus (aivot):

Arvioitavana 1260 gr painavat aivot sekä 55 cm pitkä selkäydin.  Aivopohjan valtimot ohutseinäiset anatomisesti asianmukaiset. Ulkotarkastelussa iso aivokuori asianmukainen. Kammiot ovat vähäisessä määrin laajentuneet. Sentraaliset harmaan aineen rakenteet ilman mainittavia muutoksia. Keskiaivojen leike, pons ja medulla asiamukaiset, cerebellum on surkastunut mukaan lukien vermis.

Histologiset leikkeet otettu standardin mukaan, H&E värjätty lasi striatumin  alueelta lähetetty arvioitavaksi.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskopia kuvattu yllä. Histologisesti lähetetyn lasin tyvitumake-putamen alueella huomattava neuronikato ja glioosi. Gliasolujen sytoplasmassa nähdään kynsi- ja juostemaisia tiivistymiä (glial cytoplasmic inclusions = GCIs) jo He-värjäyksessa. Nämä ovat vahvasti positiivisia alfa-synucleiinivärjäyksessä. Atrofiaa todetaan myös aivorunko- ja pikkuaivotasolla. Ei muuta spesifiä dementiapatologiaa.

 

Pohdinta:

Kliininen kuva yhdistettynä neuropatologiseen löydökseen synucleiinipositiivisine gliainkluusioineen (GCIs) vastaa multippeli systeemi atrofiaa (MSA).

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Multiple system atrophy (MSA)

 

Kirjallisuusviite:

Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben-Shlomo Y, Fowler CJ, Kaufmann H, Klockgether T, Lang AE, Lantos PL, Litvan I, Mathias CJ, Oliver E, Robertson D, Schatz I, Wenning GK: Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci 163:94-98, 1999.

 

 

Tapaus 8. (esittäjä Tuomo Polvikoski, patologian laitos, HY)

 

Esitiedot:

92-vuotias mies jolla sydän- ja verisuonitautioireiden lisäksi keskivaikea dementia ja lievää paranoidisuutta. Aikaisemmin jokunen TIA-kohtaus ja huimausta. MMSE-pisteet 1991 16/30 ja 1994 15/30. Lonkkamurtuman kautta joutui laitospotilaaksi, oksentelua ennen kuolemaa. Näyte mediaalisesta temporaalilohkosta. Leikkeitä ei ole lähetetty, histologiset kuvat.

 

Neuropatologiset löydökset:

 Makroskooppisesti lievähkö frontotemporaalinen atrofia. Histologisesti ei neokortikaalisia neuriittisiä plakkeja, ja neurofibrillaarisia tangleja nähtiin yksittäisiä vain entorinaalisesti sekä hippocampuksen CA 1-sektorilla. Sen sijaan samalla alueella sekä ad gyrus temporalis medius kuorikerroksessa runsaat hopeapositiiviset pienet kynsi- ja jyvämäiset partikkelit. Nämä erottuivat heikosti Bielschowskyssa, mutta varsin hyvin Gallyas-värjäyksessä (katso kuvat) ja tau- immunovärjäyksessä. Ei muuta spesifiä dementiapatologiaa.

 

Pohdinta:

Koska Alzheimer-patologia ei ole merkittävä CERAD-kriteerien mukaan, ja neurofibrillaarisia muutoksia on vain Braakin/NIA-RI tason 2-3 mukaan, kyseessä ei voi olla Alzheimerin tauti. Kyseessä on Braakien 1987 kuvaama uusi degeneratiivinen dementia-tauti, argyrofiilinen jyvä-tauti/dementia (argyrophilic grain disease, AGD).

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Argyrophilic grain disease (AGD)

 

Kirjallisuusviite:

Jellinger KA: Dementia with grains (argyrophilic grain disease). Brain Pathol 8: 377-386, 1998.

 

 

Tapaus 9. (esittäjä Riitta Herva, patologian osasto, OYS/OY)

 

Esitiedot:

61-vuotias sydäninfarktiin kuollut mies. Normaali kehitys 9 vuoden ikään saakka, jolloin alkoi esiintyä toonis-kloonisia kouristuskohtauksia. Ne harvenivat ja loppuivat vähitellen. Kansakoulun jälkeen apumiehenä, eläkkeelle 47-vuotiaana. Ei pystynyt hoitamaan raha-asioitaan, asui palvelutalossa. Psykologisissa testauksissa älyllinen suorituskyky vähän alentunut, näkö normaali, TT:ssä kortikaalista atrofiaa. Obduktiossa aivojen makroskopia normaalin rajoissa. Näyte frontaalilohkosta, He-paraffiinileike lähetetty.

 

Neuropatologiset löydökset:

Makroskopia siis varsin normaali. Histologisesti nähdään pyramidisolulaminoissa pulleasytoplasmaisia hermosoluja. Näitä havaittiin sekä hippocampuksessa, isoaivokuoressa että syvässä harmaassa aineessa. Vähäisemmässä määrin aivorunko- pikkuaivotasolla. Sytoplasminen kertymä oli Luxol fast blue, PAS ja Sudan black B –positiivinen sekä autofluoresoiva, Elektronimikroskooppisesti nähtiin membraanien ympäröimät kurvilineaarikappaleet sekä jkv granulaista materiaalia. Biokemiallisesti kertymä sisälsi mitokondriaalisen ATP syntaasin subunit c:ta sekä sfingolipid activator proteiineja (SAPs).

 

Pohdinta:

Kyseessä on uusi suomalaiseen tautiperintöön kuuluva autosomaalinen resessiivinen tauti, Pohjoisen epilepsia (Northern epilepsy), joka neuropatologian perusteella paljastuu seroidi-lipofuskinoosiryhmän taudiksi. Geenivika on kromosomissa 8p23. CLN (ceroid-lipofuscinosis) –tautien joukossa se on nyt CLN 8.

 

Neuropatologinen diagnoosi:

Neuronaalinen seroidi-lipofuskinoosi (CLN 8)

 

Kirjallisuusviite:

Herva R, Tyynelä J, Hirvasniemi A, Syrjäkallio-Ylitalo M, Haltia M: Northern epilepsy: a novel form of neuronal ceroid-lipofuscinosis. Brain Pathol 10: 215-222, 2000.